Mg. Javier González Cuevas*
Recientemente la Superintendencia de Salud dictó el Oficio Circular IF Nº 52 de 3 de julio de 2020 que regula la aplicación de manera mecánica por parte de las Isapres del otorgamiento de la Cobertura Adicional de Enfermedades Catastróficas (CAEC) para las prestaciones que tengan relación con la patología Covid 19. Expresamente se indica “Mientras esté vigente la Alerta Sanitaria, y a partir de la fecha de vigencia de la presente Circular, las isapres deberán activar automáticamente la CAEC, respecto de todas las hospitalizaciones de sus afiliados y beneficiarios dispuestos por la Unidad de Gestión Centralizada de Camas (UGCC).”
Con la anterior, el órgano regulador busca que los afiliados al sistema privado solo deban pagar un monto determinado, mismo que se calcula de acuerdo a la cotización pactada en el plan de salud. En efecto, el deducible es el equivalente a la cantidad de 30 (treinta) veces la cotización pactada, por cada beneficiario que lo utilice, con un mínimo de 60 UF y un máximo de 126 UF, para cada enfermedad catastrófica o diagnóstico.
Ahora bien, cabe recordar que no estamos en presencia de una cobertura especialmente configurada para la pandemia, sino que, por el contrario, lo que se pretende es una mayor proactividad por parte de las aseguradoras de salud privadas en pos de sus beneficiarios. Entonces, como primera disquisición, por si existiera alguna nimia duda, queda en evidencia que las Isapres se encuentran inmersas en un Sistema de Seguridad Social y son actores con un rol importante, a veces olvidado.
Pero como indicamos, la CAEC no es un beneficio nuevo, toda vez que se encuentra a disposición de la mayoría de los afiliados al sistema privado de salud desde la década del 2000. El problema de la utilización de la CAEC, o uno de ellos, es justamente la falta de conocimientos de sus beneficiarios para hacer uso de la misma, siendo uno de los motivos la poca o deficiente orientación que se verifica en determinados casos por parte de las Isapres, lo cual queda en evidencia en resoluciones que el mismo órgano regulador ha dictado. Así, en causa rol arbitral 1029959-2012 se determinó ..”que la institución demandada esta llamada a informar no sólo la cobertura que correspondía por el plan de salud, sino además debía indicar los procedimientos a seguir para acceder a la CAEC, lo cual, claramente no aconteció en este caso…el contenido del correo electrónico en el que la isapre alegó haber informado sobre el beneficio adicional, sólo indicaba los canales de información..sin acreditarse la disposición de esa entidad para orientar al afiliado..”
Otro ejemplo, lo constituye la resolución arbitral dictada en la causa rol 200020-2012 donde se verifica una errada orientación del ejecutivo de la isapre en cuanto a que el plan de salud cubriría lo mismo que la CAEC, lo cual finalmente no sucedió.
En síntesis, creemos sin lugar a dudas que el Oficio Circular es un alivio para los afiliados al sistema privado de salud y, para la interrogante que surgió respecto de los casos médicos previos a la normativa antes mencionada, la respuesta no debe ser otra que el afiliado(a) puede, debe y tiene derecho a reclamar, adjuntando todos los antecedentes que estime necesario, y, la Superintendencia, por su parte, a actuar bajo el faro del principio pro homine.
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*Académico de la Escuela de Derecho UCN Antofagasta.
